Verimlilik ve Kalite Yönetim Birimi Çalışma Esasları
04 Haziran 2021

1.VERİMLİLİK VE KALİTE YÖNETİM BİRİMİ AMACI:

 

Kurumsal hizmet sürecinde, kaliteyi bir bütün olarak ele alarak Sağlıkta Kalite Standartları doğrultusunda kurumsal her unsuru içine alan politikalar, düzenlemeler ve uygulamalar geliştirmek, bunları yazılı dokümanlara dönüştürmek, kurumsal değerlendirme ve denetimi yazılanlara göre gerçekleştirmek, ilk defada, zamanında ve doğru hizmeti gerçekleştirebilmek, hizmet sunumu esnasında hata olasılığını yok etmek veya olabilecek hataların tespitini ve bir daha tekrarlanmasını önlemek, hasta beklenti ve istekleri ile uluslararası standartlar doğrultusunda sağlık hizmeti sunmak, hastalarımıza Sağlıkta Kalite Standartları ve bakanlığımızın yayınladığı uygulama rehberleri doğrultusunda yeterli düzeyde güvence ve hizmet vermek için yürütülen tüm faaliyetleri tasarlamak, uygulamak, denetlemek, geliştirmek ve takip etmektir.

 

2.VERİMLİLİK VE KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KAPSAMI:

Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Kalite Yönetim ve Verimlilik Yerinde Değerlendirme Sisteminin tüm basamaklarını kapsar.

 

3. VERİMLİLİK VE KALİTE YÖNETİM BİRİMİ SORUMLULARI:

Hastanemiz Kalite Yönetim Sisteminin uygulanmasından başta Kalite Yönetim Birimi, Kalite Yönetim Birim Sorumluları olmak üzere tüm çalışanlar sorumludur.

 

4.TANIMLAR:

 

Kalite Yönetim Sistemi: Amaçlanan kaliteye ulaşmak amacıyla tüm süreçleri, açıklanan prosedürleri ve benimsenen prensipleri içeren sistemler bütünüdür

 

Verimlilik Birimi: Verimlilik Dairesi tarafından yayımlanan uygulamaların aksatılmadan yerine getirilmesi, değerlendirme sürecinde kullanılacak verilerin Birliğe bağlı sağlık tesisince Sağlık Bilgi Sistemine doğru ve zamanında aktarılmasının sağlanması ve Verimlilik Değerlendirmesi ile ilgili tüm iş ve işlemlerin yürütülmesi ve takibini sağlayan birimdir.

 

5. UYGULAMALAR:

 

5.1. DOKÜMANTASYON

 

Genel Kalite Yönetim Sistemimizi oluşturan dokümantasyon yapımızı; Kalite El Kitabı, Rehberler, Prosedürler, Prosedürlerle ilişkili Talimatlar, Onamlar, Listeler ve Formlar, Dış kaynaklı dokümanlar ve diğer Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi işleyişinde ihtiyaç duyduğu kalite kayıtlarını kapsar. Dokümantasyon yapımızı oluştururken; Organizasyon yapımız, verdiğimiz hizmetler, süreçlerimizin karmaşıklığı ve birbirleri ile ilişkileri, çalışanların tecrübe ve becerileri göz önünde bulundurulmuştur. Dokümanlar elektronik ortamda oluşturulur, Kalite Yönetim Biriminde basılmış ve onaylanmış olarak muhafaza edilir ve birimlerin kullanımına Doküman Takip Sistemi üzerinden sunulur. Dokümanlara yönelik tüm kurallar Döküman Yönetimi Prosedüründe belirlenmiştir. 

 

5.2. KALİTE YÖNETİMİ VE SÜREÇ KONTROLÜ

Kalite, hastanemiz içerisinde verilen hizmet süreçlerinde görev alan herkesin sorumluluğudur. Yönetim, kaliteyi ve Kalite Yönetim Sisteminin uygulamaya konmasını ve devamlılığını sağlamaya yönelik sistematik bir yaklaşımı geliştirmekle yükümlüdür. Kalite Yönetim Sistemi, misyon, vizyon ve hedefleri; kalite politikasını, amaçları ve sorumlulukları belirleyen tüm faaliyetleri içermektedir. Kalite yönetimi süreç kontrolü; verilen hizmetler sırasında hizmet kalitesini ve hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak, bunun yanı sıra hasta ve çalışan memnuniyetini de oluşturmak üzere kalite planlaması, kalite kontrolü, kalite güvencesi ve kalite iyileştirmesi yoluyla uygulamaya konmaktadır.

 

5.3. KALİTE GÜVENCESİ

Kalite yönetimi sistemi, kalite el kitabı, tüm kritik süreçler için ilgili mevzuatlar, standart işleyiş prosedürleri, talimat ve formları içermektedir. Kalite Yönetim Birimi, etkinliğinden emin olmak için düzenli aralıklarla tüm sistemi gözden geçirmekte ve gerekli gördüğü takdirde düzeltici faaliyetleri yürürlüğe koymaktadır. Ayrıca birim çalışanları ve birim sorumlusu gerekli gördüğü takdirde GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ ve DÜZELTİCİ/ÖNLEYİCİ FAALİYET SİSTEMİNİ devreye koyabilmektedir.

 

5.4. YÖNETİMİN SORUMLULUĞU

Üst yönetimimiz, tanımlanan Kalite Yönetim Sisteminin uygulanması, geliştirilmesi, etkinliğinin ve sürekliliğinin sağlanması konusunda taahhütlerini ve sorumluluğunun gereklerini prosedürler, görev tanımları ve talimatlara göre yerine getirmektedir. Üst yönetimimiz, tıbbi ve idari bölüm yöneticilerinin ve diğer çalışanların Kalite Yönetim Sistemi içine alınmasını, gerekli kaynakların ayrılmasını ve böylece merkezimiz bünyesinde yasal şartlar ile hasta istek ve beklentilerinin anlaşılmasını sağlamaktadır. Kalite politikası ve hedefleri oluşturularak tüm çalışanlara duyurulmaktadır. Kalite Yönetim Sisteminin etkin şekilde uygulanması ve yapılan gözden geçirmeler ile hedefler sürekli olarak revize edilmektedir. Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Üst Yönetimi, hastalarının, (yasa ve düzenleyiciler de olmak kaydıyla,) tüm isteklerinin dikkate alınmasının ve uygunsa (hukuki, bilimsel, etik ve kurum imkanlarınca karşılanabilir olarak) karşılanmasının öneminin çalışanlarına iletilmesini, kalite politikasının oluşturulmasını, kalite hedeflerinin belirlenmesini, yönetimin gözden geçirme faaliyetlerini yerine getirilmesini, gerekli kaynakları sağlamak sureti ile, Kalite Yönetim Sisteminin uygulanması ve sürekli geliştirilmesini taahhüt eder.

 

5.5. HASTA ODAKLILIK

Üst yönetim, hasta memnuniyetinin arttırılmasına yönelik olarak, hasta ve hasta yakınlarının isteklerinin değerlendirilmesini ve yerine getirilmesini  sağlar. Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi yönetimi, hizmet ettiği ve edeceği insanların; beklenti ve şartlarının neler olduğunu (istek, öneri, memnuniyet anketi, şikâyet vb.) belirler. Belirlenen beklentileri ilgili birimlere tam ve doğru olarak aktarır, algılanmasını ve en iyi şekilde karşılanmasını sağlar. Hizmetin sürdürülmesini kontrol eder ve sürekli iyileştirme için gerekli önlemleri alır. Sağlık Bakanlığı’nın beklentileri; talimat, yönetmelik, genelge vb. şeklinde alınır. Hizmet alanların beklentileri kalite prensipleri ve ilgili mevzuat doğrultusunda karşılanır. Sunulan hizmetin, hizmet alanların beklentilerini karşılayıp karşılamadığı; Sağlık Bakanlığı’nın denetim raporları, iç ve dış tetkikler, hizmet alanların çeşitli kanallarla (SABİM, Hasta iletişim Birimi, öneri ve istek kutuları, eposta, doğrudan başvuru vb.) iletmiş oldukları şikâyetler, ayrıca doğrudan hizmet alanlara uygulanan anketler, aracılığı ile belirlenir.

 

5.6. KALİTE POLİTİKASI

Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi üst yönetimi tarafından, çalışmalara yön vermesi, tüm çalışanların aynı bakış açısı ile hizmet vermesi ve kurum kültürü sağlamak amacıyla Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Kalite Politikası oluşturulmuştur. Kalite Politikamız Web sitemizde ilan edilmiştir.

 

5.7 KALİTE HEDEFLERİ

Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi üst yönetimi, çalışanlar ile birlikte Sağlıkta Kalite Standartları ve bakanlığımızın yayınladığı uygulama rehberlerine ve faaliyetlerine uygun olarak kalite hedeflerini belirlemiştir. Bir önceki dönemin hedefleri, gözden geçirilir ve bu hedeflere ulaşılma durumu analiz edilir. Bir sonraki dönemin hedefleri aynı şekilde belirlenir ve onaylanır. Hedefler takip edilerek, gerekiyor ise güncelleştirilir.

 

5.8. KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PLANLAMASI

Kalite Yönetim Sistemimizin oluşturulması, dökümante edilmesi, uygulanması, etkinliğinin ve sürekli iyileştirilmesinin sağlanması için süreç yaklaşımı temel alınmıştır. Birim sorumluları aynı zamanda ilgili bölümün Bölüm Kalite Sorumlusudur ve kendi birimlerinin kalite sistemi ile ilgili sorumluluklarının yerine getirilmesinde, koordinasyon ve yürütmeden sorumludur. Her yıl yapılan öz değerlendirme (1 ya da ihtiyaç halinde daha fazla) ve diğer iç denetimlerle, Kalite Yönetim Sistemimizin sağlıklı bir şekilde sürdürülmesi ve iyileştirmelerin planlanması sağlanmaktadır.

 

5.9. VERİMLİLİK VE KALİTE YÖNETİM SİSTEMİNDE YATAY VE DİKEY HİYERARŞİK YAPI:

Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinde kalite yönetim sistemi dış dikey yapılanma da Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığına bağlıdır. Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı yılda bir kez kendi belirlediği zaman diliminde hastanemizi değerlendirir ve kalite yönetim sisteminde gelinen nokta puanlanır.

Hastanemiz iç dikey yapılanma da en üst yönetici olan hastane yöneticisine bağlı olarak işlev görür.

Tüm üst yönetim kalite yönetim sisteminin bir parçasıdır. Kalite Yönetim Sisteminden çıkan tüm raporlar ve çalışmalar dikey hiyerarşik yapıya bağlı olarak ilk önce üst yönetim olarak başhekime/hastane yöneticisine sunulur. Hastane Yöneticisi tüm raporları ve çalışmaları denetleyerek gereken birimlere ve müdürlüklere dikey hiyerarşik yapıyla gönderimini yapar ve sistemde aksayan yönler varsa yapılması için görevlendirir. Hastane yöneticisinden diğer yöneticilere gelen görevlendirmeler, ilgili birimlerin sorumluları vasıtasıyla çalışanlara iletilir.

Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinde tüm birimler sistem içerisinde kendi birimini ilgilendiren standartlara uygun çalışmak zorundadır. Uyulması gereken standartlar Sağlık Bakanlığının SKS ve ilgili mevzuatlarında belirlenmiştir.

Tüm birimler yine aynı yatay iletişimle Kalite Yönetim Birimi ile ilişki kurar. Kalite Yönetim Birimi tüm çalışanlar ile yatay ilişkinin kurulmasından ve kalite yönetim sisteminin uygulanmasından sorumludur. Kalite birim sorumluları kalite sisteminin çalışanlardan sonraki ilk uygulama ayağını oluşturur.

 

5.10. ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME

Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi’ne, hizmetlerimizin ve Kalite Yönetim Sistemimizin uygunluğunu ve etkinliğini izlemek, ölçmek ve iyileştirmek amacıyla aşağıdaki uygulamaları gerçekleştirir;

Hizmetlerin kontrolü, iç tetkikler, memnuniyet anketleri, veri analizleri ve düzeltici/önleyici faaliyetler. Ayrıca bölüm bazlı ve klinik göstergelerin takibi gösterge sorumluları ile  gerçekleştirilir.  Hastanenin yapısı, hasta profili ve öncelikleri dikkate alınarak, SKS bölüm bazlı göstergeler ve Klinik Göstergeler bölümlerinde yer alan göstergelerin dışında da göstergeler belirlenir. İzlenecek her gösterge için süreçler veri toplama ve analiz yöntemleri tanımlanır, bu tanımlamalara göre aylık bölüm bazlı ve klinik göstergeler analiz edilir.3 aylık dönemlerle Sağlık Bakanlığı’nın TÜR-GÖS sistemine veri girişi yapılır.

 

·İzleme ve Ölçme

Hasta Ve Hasta Yakını Memnuniyeti Hasta ve hasta yakını beklenti ve taleplerinin ne dereceye kadar yerine getirildiğinin değerlendirilmesi amacıyla anket uygulamaları yapılmaktadır. Bu yolla da müşteri algılaması da değerlendirilmektedir. Ayrıca çeşitli yollardan (SABİM, Hasta İletişim Birimi, E-posta, Basın-Yayın vb.) gelen öneri ve şikâyetler ilgili mevzuatlara uygun olarak değerlendirilmektedir. Tüm bu değerlendirme sonuçları ve müşteri algılaması verileri Hasta Görüşlerini Değerlendirme Toplantılarında değerlendirilir. 

 

·İç Denetim ve Öz Değerlendirmeler

Kalite Yönetim Sistemimizin planlanmış düzenlemelere ve mevzuata uygunluğunun ve etkinliğinin periyodik olarak doğrulanması, uygunsuzluklar için düzeltici faaliyetlerin belirlenmesi ve iyileştirme alanlarının tespit edilmesi amacıyla Öz Değerlendirmeler uygulanmaktadır. Kalite Yönetim Direktörü her yıl Öz Değerlendirme planını hazırlar ve üst yönetime onaylatarak yıl içinde denetimlerin gerçekleştirilmesini sağlar. Denetim sonuçlarına göre gerekirse Düzeltici/Önleyici Faaliyetler başlatılır.

 

·Süreçlerin İzlenmesi ve Ölçülmesi

Tedavi uygulamalarının hasta üzerindeki etkileri ve hastalığın seyri ile ilgili izlem ve ölçümler hastaya özel olarak ilgili hekim tarafından yasal ve bilimsel kriterlere uygun olarak yapılır. Esenler Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi yönetimi ve Hasta iletişim Birimi, bu uygulamalarla ilgili gelen şikâyet, öneri ve memnuniyeti değerlendirerek süreci izleyebilmektedir. İlgili kayıtlar otomasyon sistemi ve hasta dosyalarında uygun olarak tutulup muhafaza edilmektedir.

Kalite Yönetim Sistemi çerçevesinde süreçler izlenir, kontrol ve performans kriterlerine uygun ölçümler yapılarak hedeflere ulaşma durumu tespit edilir. Planlanan hedefe ulaşılmadığında hizmetin uygunluğunu sağlamak için gerektiğinde düzeltici/önleyici  faaliyetler başlatılır.

 

5.11. İYİLEŞTİRME

 

-Sürekli İyileştirme

Şartların yerine getirilmesi yeteneğini artırmak için tekrar edilen faaliyet olarak tanımlanan sürekli iyileştirme anlamında hastanemiz Kalite Yönetim Sisteminin etkinliğini sürekli iyileştirme çabasındadır. Bu amaçla; kalite politikası, hedefler oluşturulmuş, anketler yapılmakta ve veri analizi uygulamaları gerçekleştirilmektedir. Gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetler ve yönetimin gözden geçirmesi çalışmaları yürütülmektedir. Sürekli iyileşmeye yönelik olarak hedefler belirlenmekte ve revize edilmektedir.

 

·Düzeltici/Önleyici  Faaliyetler

Kalite Yönetim Sisteminde, mevcut uygunsuzlukların sebeplerinin ortadan kaldırılması amacıyla düzeltici/önleyici faaliyetlerin planlanması, uygulanması, sonuçların izlenmesi, tekrarlarının önlenmesi ve esasların belirlenmesi amacıyla Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü uygulanmaktadır. Düzeltici/önleyici Faaliyetlerin hangi durumlarda kimler tarafından kimlere açılacağı ilgili prosedürde anlatılmaktadır. Cihaz ve malzemelerle (ilaçlar, sarf malzemeleri vb.) ilgili uygunsuzluklar, tanı, tetkik ve tedavi aşamasında saptanan uygunsuzluklar, tedarik hizmetleri ile ilgili uygunsuzluklar, hasta şikayetleri, iç tetkikler, dış tetkikler, veri analizleri sonuçları (hedeflerin tutturulamaması) ve yönetimin gözden geçirmesi toplantı sonuçları Düzeltici Faaliyetler için kaynak teşkil eden unsurlardır.

 

5.12 VERİMLİLİK YERİNDE DEĞERLENDİRME UYGULAMASI

Verimlilik Dairesi tarafından yayımlanan uygulamaların aksatılmadan yerine getirilmesi, değerlendirme sürecinde kullanılacak verilerin Birliğe bağlı sağlık tesisince Sağlık Bilgi Sistemine doğru ve zamanında aktarılmasının sağlanması ve Verimlilik Değerlendirmesi ile ilgili tüm iş ve işlemlerin yürütülmesi ve takibinin sağlanması amacıyla; TSİM sistemine girilen veriler ve TSİM dışında, hastaneden  toplanan bilgiler ışığında istatistik (sevkler, yoğun bakım hizmetleri, doğumlar, ameliyatlar v.b.) oluşturulmakta, bu sayede hem denetim yapılmakta hem de ihtiyaç halinde hazır verilere ulaşım sağlanmaktadır.

Verimlilik  yerinde değerlendirme çalışmalarını yapmak, eksiklikleri üst yönetime bildirmek ve gerekli takiplerini sürdürmek. Karne verilerinin ilgili dönemdeki analizlerinin yapılması ve üst yönetime sunulması Verimlilik ve Kalite Yönetim Birimi ve İstatistik Biriminin sorumluluğundadır.

 

—  Bölüm kalite sorumlularının çalışmalarının koordinasyonu,

—  Her ay Yatan, Ayaktan, Acil Hasta memnuniyet anketlerinin yapılması,

—  Yılda 2 kez Çalışan Memnuniyet anketlerinin yapılması,

—  Anket sonuçlarının değerlendirilmesi ve üst yönetime sunulması,

—  Doküman yönetimi,

—  SKS kapsamında oluşturulan komitelerin organizasyonu,

—  Bölüm hedeflerine yönelik analiz sonuçlarının değerlendirilmesi,

—  Öz değerlendirme sürecinin yönetimi,

—  Verimlilik yerinde değerlendirme kriterlerinin takibi,

—  Düzeltici önleyici faaliyet sürecinin yönetimi,

—  Güvenlik Raporlama süreç yönetimi,

—  SKS kapsamında oluşturulan komitelerin organizasyonu ve yönetilmesi,

—  Hizmet sunumuna yönelik istatistiki bilgilerin değerlendirilmesi ve sonuçların üst yönetim ile paylaşılması kalite biriminin sorumluluğundadır.

—  Kurumda uygulanacak olan projelerde ilgili kriterler dahilinde katkı sağlamak,

 

5.13. KOMİTELER

SKS kapsamında çerçevesi çizilen çalışma alanlarıyla ilgili görevleri yerine getirmek üzere kalite yönetim direktörünün teklifi, başhekimin onayıyla kurulurlar.

 

 

 

Verimlilik ve Kalite Yönetim biriminin takibini gerçekleştirdiği çok sayıda komite bulunmaktadır.

 

Takibi Gerçekleştirilen Komiteler;

 

—  Hasta Güvenliği Komitesi

—  Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi

—  Transfüzyon Komitesi

—  Eğitim Komitesi

—  İlaç Yönetim Ekibi

—  Nütrisyon Komitesi

—  Palyatif Bakım Yönetim Ekibi

—  Konsültasyon Yönetim Ekibi

—  Acil Durum ve Afet Yönetim Ekibi

—  Sosyal Etkinlik Komitesi

—  Hasta Görüş-Önerileri Değerlendirme Komitesi

—  Çalışan Görüş-Önerileri Değerlendirme Komitesi

—  Bina Turu

—  Tesis Güvenliği Komitesi

—  İş Sağlığı ve Güvenliği Komitesi

—  Bilgi İşlem ve Bilgi Güvenliği Komitesi

—  Radyasyon Güvenliği Komitesi

—  Klinik Kalite İyileştirme Komitesi

                    —   Laboratuvar Sonuçları Değerlendirme Komitesi